VASKULITIS

• VASKULITIS •

VASKULAR PEMBULUH-BESAR
Arteritis Takayasu (“penyakit hilangnya denyut nadi” pulseless disease)
• Definisi : vaskulitis granulomatosa sistemik yang melibatkan aorta dan cabang-cabangnya
• Epidemiologi : paling sering di Asia dan pada perempuan muda usia reproduktif
• Manifestasi klinis
Fase I : periode peradangan dengan demam, artralgia, penurunan berat badan
Fase II : nyeri dan kaku pada pembuluh darah, denyut  dan tidak sama pada ekstremitas, bising subklavia (bruits subclavian) (93%), karotis (58%), aorta (50%), ginjal (38%), paru (10-40%), koroner (0%)
Pioderma gangrenosa dan eritema nodosum kulit
Fase III : seperti terbakar, periode fibrotik
• Pemeriksaan diagnostik : ESR  (70-80%); arteriografi  oklusi, stenosis, iregularitas dan aneurisma
Pemeriksaan karotis Doppler; MRI/MRA
Patologi : panarteritis fokal, infiltrat selular dengan granuloma dan sel raksasa
• Penatalaksanaan : steroid, obat imunosupresif, siklofosfamid

Arteritis Temporalis
• Definisi : vaskulitis yang mengenai percabangan kranial arkus aorta, terutama arteri temporalis, namun dapat menjadi lebih menyeluruh
• Epidemiologi : pasien biasanya berusia lebih tua dari 50 tahun (90% lebih dari 60 tahun); perbandingan perempuan : laki-laki = 2 : 1
• Manifestasi Klinis :
Gejala konstitusional : demam derajat rendah, fatigue, penurunan berat badan, mialgia, anoreksia.
Arteri oftalmikus  neuritis optika, kehilangan penglihatan intermiten, amaurosis fugaks dan kebutaan
Nyeri kepala; nyeri arteri temporalis dan kulit kepala serta tidak adanya pulsasi arteri temporalis
Arteri fasialis  klaudikasio mandibula
Fenomena Raynaud; klaudikasio intermiten pada ekstremitas
• Polimialgia Reumatika (50%) : myeri simetris proksimal otot yang nyeri dan kaku terutama sendi bahu; kekakuan sendi pada pagi hari disertai pergeseran setelah tidak beraktivitas
• Pemeriksaan diagnostik : ESR , biopsi arteri temporalis (vaskulitis, granuloma)
• Penatalaksanaan : steroid (bila pandangan terganggu jangan menunggu hasil sebelum memulai penatalaksanaan empiris) ikuti ESR dan status klinis

VASKULITIS PEMBULUH-SEDANG
Poliarteritis nodosa (PAN)
• Definisi : vaskulitis nekrotikans sistemik akut atau kronis tanpa pembentukan granuloma
• Epidemiologi : lebih sering pada laki-laki daripada perempuan, berhubungan kuat dengan infeksi HBV
• Manifestasi Klinis
Gejala konstitusional : penurunan berat badan, demam, fatigue, mialgia
Lesi kutaneus : livedo retikularis, purpura
Arteritis koronaria, nyeri abdomen dan perdarahan/infark saluran cerna. Terkenanya ginjal disertai sedimen urine aktif, hipertensi, dan FSGN
Mononeuritis multipleks
Paru-paru tidak terkena
• Pemeriksaan diagnostik :
Angiogram (tipikal pada pembuluh darah mesenterika)  aneurisma dan penyempitan pembuluh fokal
Biopsi (nervus suralis atau kulit)  vaskulitis dengan nekrosis fibrinoid tanpa granuloma ESR , WBC , anemia, jarang ditemukan eosinofilia, serologi HBV 
• Penatalaksanaan : steroid, siklofosfamid

Penyakit kawasaki
• Definisi : demam akut, vaskulitis sistemik dan arteris koronaria yang menyerang bayi dan anak kecil
• Epidemiologi : di seluruh dunia, namun prevalensi terbanyak di Jepang,; insiden  pada akhir musim dingin dan musim semi.
• Manifestasi klinis :
Stadium 1 (7-10 hari) : demam tinggi, injeksi konjungtiva non-eksudatif, fisura labia eritematosa, lidah stroberi, limfadenopati servikal, ruam yang bersifat sementara, edema dan eritema pada telapak tangan dan kaki dengan deskuamasi, reaktan fase akut 
Stadium 2 (10-25 hari) : vaskulitis koronaria dengan trombosis dan aneurisma koroner pada 10-15% pasien.
Stadium 3 (25 hari dan berlanjut) : vaskulitis berkurang dengan fibrosis dan stenosis pembuluh yang terkena.
• Pemeriksan diagnostik : ESR ; ekokardiogram dan/atau angiografi koronaria akan menunjukkan aneurisma
• Penatalaksanaan : dosis tinggi IVIG (2 gram/kg/hari), aspirin, tanpa steroid
Granulomatosis Wegener
• Definisi : vaskulitis sistemik nekrotikans, terutama melibatkan traktus respiratorius dan ginjal
• Epidemiologi : dapat terjadi pada semua umur, namun insiden  pada usia muda dan setengah baya
• Manifestsasi klinis
Paru : batuk, pleuritas, perdarahan atau infiltrasi paru, hemoptisis, rinitis, sinusitis
Ginjal : hematuria, RPGN
Mata : episkleritis, uveitis dan proptosis dari granuloma orbitalis
Neurologik : neuropati perifer dan kranialis
• Pemeriksaan diagnostik :  c-ANCA, biopsi  peradangan granulomatosa nekrotikans pada arteriol, kapiler, dan vena
BUN dan Cr , hematuria, sedimen urine aktif dengan bekuan RBC dan RBC dismorfik
• Penatalaksanaan : siklofosfamid dan metilprednisolon (Ann Intern Med 116:488, 1992); TMP-SMX akan berperan dalam menegah relaps yang dipresipitasi oleh infeksi saluran nafas.

Poliangitis mikroskopik
• Definisi : vaskulits pembuluh-kecil yang nekrosis  glomerulonefritis, venulitis leukositoklastik dermal, dan alveolitis paru. Serupa dengan sindrom Wegener namun tanpa granuloma
• Epidemilogi : tidak berhubungan dengan HBV (bukan poliarteritis nodosa)
• Manifestasi klinis
Gejala konstitusional : penurunan berat badan, demam, fatigue, mialgia
Ginjal : hematuria, RPGN
Paru : batuk dan/atau hemoptisis
• Pemeriksaan diagnostik :  p-ANCA (80%), biopsi  peradangan nekrotikans arteriol, kapiler, dan vena tanpa granuloma atau infiltrat eosinofilik
Sedimen urine dan temuan foto rontgen toraks serupa dengan hasil pada penderita Sindrom Wegener
• Penatalaksanaan : siklofosfamid, metilprednisolon; plasmaferesis digunakan pada beberapa kasus

Sindrom Churg-Strauss
• Definisi : peradangan granulomatosa, terkenanya kulit, nervus perifer, paru dan ginjal
• Epidemiologi : kndisi tidak lazim yang dapat muncul pada segala usia, namun tipikalnya 30-40 tahun
• Manifestasi klinis
Asma dan rinitis alergika
Penyakit infiltratif eosinofilik/pneumonia eosinofilik
Vaskulitis pembuluh-kecil sistemik dengan kompleksitas granulomatosa (dalam 3 tahun setelah onset asma). Neuropati, arteritis koroner, dan miokarditis sering ditemukan dan berat. Glomerulonefritis dan serositis kurang sering ditemukan dan kurang berbahaya.
• Pemeriksaan diagnostik :  p-ANCA (50%), eosinofilia, biopsi mikrogranuloma, nekrosis
• Fibrinoid dan trombosis arteri kecil dan vena dengan infiltrat eosinofilik; foto rontgen toraks akan menunjukkan perpindahan infiltrat paru.
• Penatalaksanaan : kortikosteroid dosis tinggi (+ siklofosfamid bila perlu)

VASKULITIS PEMBULUH KECIL YANG BERHUBUNGAN DENGAN KOMPLEKS IMUN
Purpura Henoch-Schonlein
• Epidemilogi : vaskulitis sistemik yang paling sering pada anak-anak. Puncak insiden pada usia 5 tahun. Mulai setelah suatu infeksi saluran pernafasan atas atau terpajan obat. Diperantarai IgA.
• Manifestasi klinis : purpura pada permukaan ekstensor dan bokong; demam; poliartralgia tanpa deformitas terutama mengenai pinggul, lutut dan pergelangan kaki; nyeri abdomen kolik  GIB atau intususepsi; rentang nefritis mulai dari hematuria mikroskopik dan proteinuria hingga ESRD
• Pemeriksaan diagnostik : hitung trombosit normal, serum IgA dan IgM , hematuria dan proteinuria biopsi kulit  vaskulitis leukositoklastik dengan penimbunan IgA dan C3 pada dinding pembuluh.
• Penatalaksanaan : suportif; steroid untuk nyeri abdomen

Vaskulitis Krioglobulinemik : lihat “Krioglobulinemia”

Vaskulitis yang berhubungan dengan penyakit jaringan penunjang
• Definisi : vaskulitis yang berhubungan dengan RA, SLE, atau sindrom sjogren
• Manifestasi klinis
Arteritis distal : Fenomena Raynaud, livedo retikularis, purpura palpebra, ulserasi kutaneus
Areritis viseral : perikarditis dan iskemia mesenterika
Neuropati perifer
• Pemeriksaan diagnostik : biopsi nervus suralis dan kulit, angiografi, EMG
• Penatalaksanaan : steroid, siklofosfamid

Angitis Leukositoklastik Kutaneus (vaksulitis hipersensitif)
• Definisi : kelompok heterogen sindrom klinis karena penimbunan kompleks imun di kapiler, venula dan arteriol
• Epidemiologi : secara keseluruhan merupakan jenis vaskulitis yang paling umum
• Etiologi
Obat : penisilin, aspirin, amfetamin, tiazid, bahan-bahan kimia, imunisasi
Infeksi : streptokokus faring, endokarditis bakterialis, TB, hepatitis, infeksi stapilokokus
Antigen tumor
Protein asing (serum sickness)
• Manifestasi klinis : onset mendadak setelah terpajan dengan agen yang menyerangnya, pada purpura yang dapat dipalpasi, ulserasi kutaneus, dan artralgia sementara. Neuropati perifer
• Pemeriksaan diagnostik : ESR , kadar komplemen , eosinofilia, biopsi kulit  vaskulitis leukositoklastik dengan neutrofilia, fragmen nukleus sekunder terhadap karioreksis, perdarahan perivaskular dan penimbunan fibrinoid
• Penatalaksanaan : menghentikan serangan agen  penurunan prednison secara cepat

Sindrom Bechet
• Manifestasi klinis
Ulkus aftosa oral berulang
Ulkus genitalis berulang
Penyakit okular : konjungtivitis, uveitis (dengan hipopion), skleritis, vaskulitis retina, nuritis optika
Artritis : ringan, kronis dan non-destruktif, mengenai lutut dan pergelangan kaki
Neurologik : defisit fokal dan pleositosis yang disertai vaskulitis serebralis
Kutaneus : pustula, papula, folikulitis dan eritema nodosum
• Pemeriksaan diagnostik : angiografi serebral (namun jarang diperlukan); pemeriksaan dengan lampu celah (slit lamp) dan fundukskopi
• Penatalaksanaan : steroid, dapson, kolkisin, azatioprin, siklosporin, klorambusil, talidomid untuk kasus-kasus refrakter


• KRIOGLOBULINEMIA •
Definisi :
• Protein yang mengendap pada pajanan terhadap dingin
• Tipe 1 : Ig monoklonal (biasanya IgM atau IgG)
• Tipe 2 (campuran) : IgM monoklonal dengan aktivitas (contoh, faktor reumatoid) terhadap IgG poliklonial
• Tipe 3 (campuran) : IgM poliklonial dengan aktivitas terhadap IgG poliklonial

Epidemiologi
• Predominan pada perempuan
• Usia onset sekitar 50 tahun

Etiologi
• Gangguan limfoproliteratif : mieloma, multipel, makroglobulinemia Waldenstrom, CLL biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 1
• Penyakit hati kronis : HCV, HBV ?
Biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 2 >80% krioglobulinemia tipe 2 HCV RNA 
(N Engl J Med 327:1490, 1992)
• Sindrom autoimun : SLE, RA, PAN, sjogren, skleroderma, Behcet
Biasanya dihubungkan dengan krioglobulinemia tipe 3
• Infeksi : virus (EBV, CMV), bakteri (endokarditis), jamur, parasit
• Esensial (idiopatik)

Patofisiologi
• Deposit kompleks imun, aktivasi komplemen
• Agregasi trombosit, trombosit pembuluh kecil, vaskulitis




Manifestasi klinis
• Umum : lemas, demam derajat rendah
• Dermatologik : purpura pada ekstremitas inferior, livedo retikularis, ulkus di tungkai, fenomena Raynaud
• Reumatologik : artralgiamigratoris dan simetris pada kecil atau sedang
• Ginjal : glomerulonefritis (proteinuria, hematuria, hipertensi, edema)
• Hematologik : anemia, trombositopenia
• Saluran cerna : nyeri abdomen, hepatosplenomegali, uji fungsi hati yang abnormal
• Neurologik : neuropati perifer dan mononeuritis multipleks

Pemeriksaan diagnostik
• Kriokrit  (jumlah tidak perlu dihubungkan dengan aktivitas penyakit), elektroforesis krioglobulin
• Faktor reumatoid (RF) 
• Kadar C4 , kadar C3 normal, ESR 
• Bila sampel darah tidak disimpan pada suhu 37C  kriopresipitasi  kehilangan dari RF dan  komplemen
• Pada krioglobulinemia tipe 2 : HCV RNA , Ab anti-HCV negatif-palsu

Penatalaksanaan
• Tangani pnyakit yang mendasrinya
• NSAID untuk penyakit ringan
• Prednison + imunosupresan lainnya (seperti : siklofosfamid)
• Plasmaferesis ?
• IFN- untuk HCV RNA  krioglobulinemia tipe 2 (N Engl J Med 330 : 751, 1994)