MACAM-MACAM ANEMIA

ANEMIA MIKROSITIK
Definisiensi Besi
• Etiologi : perdarahan kronis (saluran cerna, menstruasidll),  pasokan (malnutrisi, penurunan absorpsi karena cliac sprue, IBD, gastrektomi subtotal), atau  kebutuhan (kehamilan)
• Manifestasi klinis khusus keilosis angularis, glositis atrofi, koilonika, pika.
Sindrom Plummer_vinson = anemia defisiensi besi + selaput esofagus + glositis atrofi.
• Pemeriksaan diagnostik
Fe, TIBC, feritin (<12 sangat mendukung), Fe/TIBC<1/6, sumsum besi, hitung MCV/Eritrosit>13
Progresivitas : besi sumsum tulangferitinFe dan TIBCanemia mikrositosis.
Jika anamnesis belum dapat mengarahkan suatu etiologi tertentu, mulailah merencanakan langkah penanganan terhadap perdarahan saluran cerna.
• Penatalaksanaan : Suplementasi zat besi (6 minggu untuk memperbaiki anemia dan 6 bulan untuk mengembalikan penyimpanan zat besi.

Talasemia
• sintesis rantai  atau  globin hemoglobinhemoglobin abnormaldestruksi eritrosit.
• Hipoproliferasi + eritropoisesis yang tidak efektif + hemolisis.
• Talasemia  : hilangnya kompleks gen -globin pada kromosom 16
- 4 gen  normal; 3 gen a  karier tersembunyi ; 2 gen a talasemia-a minor dan anemia mikrositik ringan
- 1 gen  Penyakit HbH (4), anemia berat, hemolisis, dan splenomegali
- 0 gen  Hb Barts (Y4) dengan hipoksia intrauterin dan hidrops fetalis
• Talasemia-  : mutasi gen -globin pada kromosom 11
- talasemia minor - disfungsi atau tidak ada salah satu gen , anemia mikrositik ringan
- talasemia intermedia - disfungsi sedang kedua gen 
- talasemia mayor (anemia Cooley) - disfungsi berat dari kedua gen ,HbA2(22)
• Manifestasi klinis khusus (pada kasus yang berat): wajah seperti tupai, hepatosplenomegali, gagal jantung kongestif output tinggi, hemokromatosis (karena kelebihan zat besi akibat terapi (ransfusi)
• Peineriksaan diagnostik: Pemeriksaan Fe normal, hitung MCV/E < 13, bercak basofilik, etektroforesis Hb abnorrnal
• Penatalaksanaan: transfusi + deferoksamin (apabi la kelebihan zat besi)

Anemia pada penyakit kronis (ACD. Anemia of Chronic Disease)
• Anemia yang paling beragam pada keadaan penyakit autoirnun, infeksi kronis atau peradangan
• Dapat disebakan oleh  waktu hidup critrosit,  zat besi (? sekuostrasi pada sistem RE), atau penurunan respons terhadap eritropoietin
• Pemeriksaan diagnostik:  Fe, IBC,  ± feritin,  ESR
• Penatalaksanaan: sup/ementasi zat faesi tidak bermanfaat, tangani penyakit yang mendasarinya

Anemia sideroblastik
• Metabolisme zat besi eritrosit yang abnormal
• Etiologi: herediter (? aktivitas enzim mitokondrial yang abnormal), obatjobatan (timah, alkohol, isoniazid, kloramfenikol), keganasan (gangguan mielodisplastik), penyakit yaskujar kolagen
• Pemeriksaan diagnostik: populasi nyata dari hipokromik, mikrositik eritrosit ehingga secara keseluruhan eritrosit menunjukkan kcmungkinan normal kecuali RDW; Fe, TIBC normal, feritin, bercak basofilik, cincin sideroblastik pada sumsum tulang
• Penatalaksanaan pada anemia mikrositik

ANEMIA NORMOSITIK
Anemia Aplastik
• Abnormalitas sel stem —> sumsum tulang aselular + pansitopenia Diagnosis banding pansitopenia
anemia aplastik
gangguan dengan  selularitas sumsum tulang (mieloclisplasia, anemia megaloblastik)
mieloptisis (lihat di bawah)
paroxysmal nocturnal nemoglobinuria (PNH)
• Etiologi: idiopatik, kemoterapi, (agen peng-alkilasi, antimetabolit, antrasiklin), radiasl, obat-obatan (kloramfenikol, obat-obatan sulfa), toksin (benzen), autoirnun (SLE), infeksi virus
• Pemeriksaan diagnostik: Sumsum tulang aselular dengan penggantian oleh lemak; melihat penyebab lain
pansitopenia
• Penatalaksanaan: transfusi, imunosupresi (globulin antitimosit, steroid, CsA), Epo, G-CSF,
transplantasi sumsum tulang (BMT)

Anemia mieloptisik
• Penggantian sumsum tulang dengan tumor hematologik atau metastasis, granuloma (seperti: TB), atau fibrosis(AMM/MF)
• Pemeriksaan diagnostik : sel teardrop,sel mieloid imatur + normobias (apusan "leukoeritroblastik', sadapan "kering" (aspirat sumsum tulang), diagnostik biopsi sumsum tulang, bukti hematopoiesis ekstramedular.

Aplasia sel darah merah mumi
• Hambatan eritropoiesis oleh antibodi yang berikatan dengan komplemen; dihubungkan dengan timoma dan infoksi virus
• Pemeriksaan diagnostik: kurangnya prekursor eritroid pada biopsi sumsum tulang, lainnya normal
• Penalalaksanaan: timektomi apabila tiinus mombesar, imunosupresan

Sindrom Mielodisplastik
• Sitopenia + sumsum tulang hiperselular + abnormalitas morfologik pada dinding sel
• Karena gangguan klonal didapat (akuisita) pada sel stem hematopoietik (seperti: keadaan pra-leukemia)
• Dikelompokkan berdasarkan temuan pada sediaan apus darah tepi dan karakteristik aspirat sumsum tulang: anemia refrakter
(RA, < 5% bias), RA + cincinsideroblast(RARS, hitungsideroblas > 15% sel), RA + kelebihan bias (RAEB, 5-20% bias), RA + kelebihan bias pada perubahan (RAEB-Tr, 20-30% bias), leukemia mielomonositikkronis (CMML), T prekursor monositik)
• Transformasi leukemik: pada hampirseluruh kasus RAEB-Trdan pada - 30% kasus RAEB dan CMML
• Pemeriksaan diagnostik: sel Pelger-Huet pada apusan, sumsum tulang dengan multilineage dysplasia seperti di atas
• Penatalaksanaan: transfusi, Epo, G-CSF, BMT
• Anemia sideroblastik (lihat di atas)
Anemia pada gangguan kronis
• Anemia karena penyakit kronis (lihat di atas)
• Anemia karena uremia:  Epo; sel burr (rata/datar, proyeksi teratur)
• Anemia karena penyakit hepar:! karena metabolisme kolesterol yang abnormal; sel spur (proyeksi tidak teratur)
• Anemia karena penyakit tiroid: dapat normositik atau makrositik

ANEMIA MAKROSITIK (ANEMIA , MEGALOBLASTIK)
Pefisiensi asam folat
• Folat terdapat pada sayuran berdaun hijau dan buah citrus; cadangan zat iai di dalam tubuh cukup untuk 2-3 bulan
• Etiologi: malnutrisi (alkoholik, anorektik, orangtua),  absorpsi (sprue), gangguan metabolisme (metotreksat, pirimetamin, trimetoprim),  kebutuhan (anemia hemolitik kronis, kehamilan, keganasan, dialisis)
• Pemeriksaan diagnostik: pansitopenia, makroovalosit, hipersegmentasi sel PMN, -I folat, T LDH dan bilirubin (karena eritropoiesis yang tidak efektif)
• Penatalaksanaan: folat 1-5 mg PO 4x1

Defisiensi B12
• Kobalamin (vitamin B1]2) terdapat pada seluruh makanan yang berasal dari hewani; cadangan zat ini di dalam tubuh cukup untuk 2-3 tahun
• Terikat pada faktor intrinsik, yangdisekresi oleh sel parietal lambung, dan diabsorpsi di ileum terminal
• Etiologi: malnutrisi (alkoholik, vegetarian), anemia pernisiosa (penyakit autoimun terhadap sel parietal
lambung, disertai dengan insufisiensi endokrin poliglandulardan  risiko karsinoma lambung), penyebab lainnya adalah faktor-faktoryang menyebabkan  absorpsi (keadaan setelah gastrektomi, sprue, penyakit Crohn),  kompetisi (pertumbuhan berlebihan bakteri usus, cacing pita pada ikan), defisiensi transkc-
balamin II
• Manifestasi klinis khusus: perubahan neurologik (penyafc/t-s/stem gabungan) - neuropati porifer, ponyakit
kolumna posterior, penyakit kortikal
• Pemeriksaan diagnostik: sama seperti defisiensi asam folat kecuali folat normal dan -I B12
Uji Schilling: B12IM untukmensaturasi transporprotein -> BI2 radiolabel —»periksaekskresi urine: Fasel - hanyaB,jOral; apabila urine©—> defisiensi dalam diet; apabila urine —»fasell Fase H =• B,2oral + faktor intrinsik; apabita urine©—> anemia pernisiosa
• Penatalaksanaan: 100 u.g B12 IM 4x1 selarrta 7 hari —> tiap minggu selama 4-8 minggu —» tiap bulan seumur hidup
abnormalitas neurologik bersifat reversibel apabila diobati dalam waktu 6 bulan

ANEMIA HEMOUTIK
Sferositosis herediter
• Defek membran intrakorpuskularkongenital
• Pemeriksaan diagnostik: sferosit pada apusan, uji fragilitas osmotik (+)
• Penatalaksanaan: splenektomi

Defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6PD. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase)
• Defek kongenital dari metabolisme dengan kerentanan eritrosit terhadap kerusakan oksidatif
• Hemolisis yang dicetuskan oleh obat-obatan (sulfonamid, antimalaria), infeksi, atau makanan
(kacang fava)
• Pemeriksaan diagnostik: apusan akan menunjukkan sel bite dan badan Heinz (inklusi eritrosit); kadar G6PD1 (namun dapat normal setelah hemolisis akut karena hanya eritrosit normal saja yangtersisa)
Anemia sel sabit
• Hemoglobin yang strukturnya abnormal secara kongenital (HbS), yang membentuk sabit dan berpolimerisasi pada keadaan hipoksia, asidosis, dan dehidrasi eritrosit, sehingga menyebabkar cedera jaringan iskemik
• Hemolisis kronis dengan serangan episodik krisis vaso-oklusif (nyeri dada akut, sekuestrasi, dan aplastik}
• Pemeriksaan diagnostik: eritrosit berbentuk sabitdan badan Howell-)olly pada pulasan; elektroforesis Hb
abnormal
• Penatalaksanaan: hidroksiurea (t HbF; N Engll Med 332:1317,1995); krisis yangditangani dengan hidrasi suplemcntasi oksigen dan analgesia (N Cngll Med 340:1021,1999)

Anemia hemolitik autoimun (AIHA. Autoimmune Hemolvtic Anemia)
• Akuisita, diperantarai antibodi, destruksi orilrosil
AIHA hangat: terjadi pada suhu 370C, antibodi IgG opsonisasi sel eritrosit -> dibuang oleh lien
AIHA dingin: terjadi pada suhu < 370C, antibodi terikatkornplemen IgM dengan sel eritrosit —> hemolisis
intravaskulardan akrosianosis
• Etiologi: idiopatik, gangguan limfoproliferatif, penyakit autoimun (hangat), infeksi (dingin)
• Djagnosis: sferosit pada pulasan, Coomb ©
• Penatalaksanaan: kortikosteroid ± splenektomi; tangani penyakit yang mendasarinya
Anemia hemolitik terinduksi obat-obatan
• Akuisita, diperantarai antibodi, destruksi eritrosit yang dipicu oleh obat
terinduksi hapten (obat yang berikatan dengan eritrosit, antibodi berikatan dengan sel yang
terikat obat; seperti: penisilin)
berada bebas (kornpleks obat-antibodi mengikal eritrosit —* penghancuran C' diperantarai; (seperti:
kuinidin)
autoimun (obat mencetuskan AIHA; seperti: metildopa)
• Pemeriksaan diagnostik: ± Coomb
Anemia hemolitik mikroangiopati (MAHA. Microaneiopalhic Hemolytic Anemia)
• Hemolisis intravaskular didapat yang disebabkan munculnya fibrin intra-arteriolar yang merusak eritrosit
• Etiologi: koagulasi intravaskular diseminata, sindrom uremik hemolitik, purpura trombositopeni trombotik, leukemia, hipertensi malignan, eklamsia, HELLP, beberapa katup jantungprostetik, prostesisvaskulatyang terinfeksi
• Pemeriksaan diagnostik: skistosit ± trombositopenia ± abnormalitasyangdihubungkan dengan DIC/HUV TIP (lihat * Gangguan Koagulasi*)
• Penatalaksanaan: tangani abnormalitas yang mendasarinya
Paroxysmal Nocturnal Hemoqlobinuria (PNH)
• Defek intrakorpuskulardidapat pada protein terkait membran yang memicu eritrosit terhadap lisis
komplemen yang diperantarai; tidur-* asidosis respiratorik ringan —> hemolisis dan hemoglobinuria; pasien lebih rentan terhadap trombosis
• Pemeriksaan diagnostik: uji Ham (hemolisis-asam) atau hemolisis sukrosa©