KANKER PAYUDARA

KANKER PAYUDARA
Epidemiologi
• Keganasan yang paling seringterjadi pada perempuan; merupakan penyebab kematian akibat kanker, nomor dua tersering pada perempuan
• Risiko seumur hidup - 1 dalam 9

Faktor Risiko
• 75% perempuan dengan kanker payudara diketahui faktor risikonya
• Genetik
saudara kandung menderita karsinoma mama (risiko tergantung pada usia dan status menopause saudara yang terkena) mutasi yangdiketahui (mencakup 5-10% dari kasus yang ada): BRCA-1 (60-80% risiko kanker payudara seumur hidup, T risiko kanker ovarium), BRCA-2 (dihubungkan dengan karsinoma mama pada laki-laki), Li-Fraumeni (kehilangan p53, T risiko sarkoma osteogenik dan lainnya), mutasi UNPCC « T estrogen: menars dini, menopauseterlambat, paritas yang terlambat atau nuliparitas, terapi hormonal jangka panjang (N Engll Med 332:1589,1995 dan Lancet 350:1047,1997); t/dafc ada bukti risiko penggunaan pil kontrasepsi oral
• Perubahan hiperplastik pada biopsi; tidak ada t risiko terhadap perubahan fibrokistik
• Pajanan radiasi

Skrining
• Pemeriksaan payudara sendiri: tidak terbukti bermanfaat terhadap mortalitas, narnun dianjurkan tiap bulan (I minggu setelah menstruasi)
• Pemeriksaan payudara oleh dokter: sama, belum terbukti bermanfaat terhadap mortalitas, namun dianjurkan sekali dalam setahun
• Mamografi: menunjnkan mortalitas 25% dengan mamografi tiap tahun setelah usia 5O tahun (JAMA 273: 149,1995)
beberapa ahli menganjurkan skrining setelah usia 40 tahun, namun rnasih kontroversial (Ann Intern Med 127:955,1997)
apabila riwayat keluarga + -> mulai mamografi 5 tahun sebelum diagnosis yang paling awal

Patologi
• Karsinoma in situ - tanpa invasi stroma di sekitarnya
Karsinoma duktal in situ (DCIS, Ducta/ Carcinoma In Situ):
biasanya muncul sebagai mikrokalsifikasi pada mamogram atau discharge yang keluarclari putingsusu
30% —> keganasan dalam 10 tahun
penatalaksanaan: mastektomi atau eksisi lokal yang luas + radiasi; angka kesembuhan lebih kurang 98%
Karsinoma lobular in situ (LCIS, Lobular Carcinoma In Situ):
biasanya dijumpai secara kebetulan pada saat biopsi payudara tanpa bukti adanya massa pada mamografi
LCIS merupakan suatu petanda T risiko karsinoma pada payudara ( - 1 % per tahun) penatalaksanaan: mastektomi bilateral profilaksis dengan pengawasan yang saksama
• Kanker payudara invasif- adenokarsinoma
menginfiltrasi duktus (75%): benjolan keras, perasaan seperti memegang pasir di atasnya
menginfiltrasi lobulus (10%): batas penebalan tidak tegas, sering multi-spntris
tubular, musinosa dan medularis (10%): prognosis lebih baik
peradangan (3%): edema kulit dan eritema akibat invasi tumor ke limfatik dermis (peaud'orange); prognosis buruk penyakit Paget (1 %): eksema pada puting + keluamya darah; karsinoma duktus yang meluas ke epidermis puling susu.

Manifestasi klinis
• Massa payudara: keras, terfiksasi, tidak nyeri
• Retraksi puling susu
• Eritema atau edema kulit
• Metastasis: tulang, hepar, paru-paru, otak

Diagnosis banding massa payudara
• Perubahan fibrokistik: terjadi pada ~ 50% perempuan premenopause; nyeri siklik sesuai dengan siklus menstruasi
• Fibroadenoma: sangat sering pada perempuan mucla; kecil, bulat, tidak nyeri, sangat mudah bergerak; tidak dipengaruhi oleh menstruasi
• Sistosarkoma filoides
• Karsinoma invasif

Pemeriksaan diatinoslik
• Pemeriksaan fisik: dilakukan pada posisi duduk dan supinasi; inspeksi bentuk yang tidak simetris, retraksi kulit, edema atau eritema payudara; palpasi payudara dengan pola yangsistematis (ingat jaringan payudara meluas hingga aksila); lakukan tekanan ringan pada puting susu untuk mengetahui ada tidaknya disc/large; periksa aksila dan regio supraklavikula untuk mencari adanya adenopali
• Mamografi: karakteristik yang mencurigakan ke arah keganasan meliputi adanya mikrokalsifikjsi. lesi stelata, dan lesi yang membesar
• USG: untuk membedakan lesi solid dengan kistik
• Jaringan; aspirasi jarum halus (FNA, Fine-needle Aspiration), biospi jarum core, atau biopsi eksisional
• Penanganan massa payudara yang dapat dipalpasi perempuan premenopause —> periksa selama 2-4 minggu untuk mengetahui apakah massa yang teraba itu dipengaruhi oleh menstruasi massa yang tidak berubah atau perempuan yang lebih tua —> mamografi (deteksi lesi lain) —> FNA atau biopsi jarum core (apabila tidak ada cairan atau massa terambil saat dilakukan FNA —} biopsi eksisional) jelas karsinomatosa —> biopsi eksisional
• Penanganan mamogram yang mencurigakan pada pemeriksan fisik yang normal: biopsi yang dipandu secara stereotaktis

Langkah penentuan stadium
• Anatomis: Biopsi eksisional + diseksikelenjargetahbeningaksila status kelenjar getah bening paling penting sebagai faktor prognosis foto rontgen toraks dan uji fungsi hati untuk menilai metastasis (apabila stadium III lakukan pula CT scan abdomen dan kepala, bone scan)
• Histologi dan sitologi: jenis tumor, derajat histologi dan inti
• Biologi: status reseptor hormon, amplifikasi HER-2/neu, dll

Tipe penatalaksanaan
• Terapi lokal
lumpektomi + radiasi = mastektomi, kecuali terhadap tumor besar, mengenai lokasi multipel atau mengenai areolar (N Engll Med 332: 907,1995; 333:1444,1995; dan 333:1456,1995) pada pasien yang kelenjar getah beningnya teraba, tambahan radiasi terhadap pembedahan 4 rekurensi lokoregional clan T daya tahan hidup (N Engll Med 337: 949,1997)
• Terapi adjuvan (pilihan regimen masih kontroversial) kemoterapi (seperti: siklofosfamid + adriamisin ± paklitaksel): bermanfaat lebihbesar pada pasien yang kelenjar getah beningnya teraba (dan > premenopause) iancet 339:1,1992 dan N Engll Med 332: 901,1995) Terapi hormon (seperti: tamoksifen): bermanfaat pada pasien ER ©dan ? manfaatnya lebih besar pada pascamenopause daripada pasien premenopause (N CngllMed 320: 479,1989; Lancet 339: 71,1992 dan 351:1451,1998)

Rencana Penatalaksanaan
• Penyakit lokal berisiko rendah (tumor < 1 cm, kelenjargetah bening tidak teraba): lumpektomi + radiasi (? + tamoksifen apabila ER©dan pascameno pause)
• Penyakit iokal (stadium l&ll): lumpektomi + radiasi + tcrapi adjuvan premenopause-> kemoterapi ( + tamoksifen apabila ER©) pascamenopause: ER—> kemoterapi; ER©-> tamoksifen (± kemoterapi jika nodus positif)
• Penyakit lanjut (stadium III): kemoterapi neoadjuvan -> pembedahan + radiasi ? kemoterapi pascaoperasi (+ tamoksifen apabila ER©)
• Metastasis (Stadium IV): kemoterapi atau tamoksifen; ± pembedahan; ± radiasi; ? BMT autolog
• Bifosfanat: J. komplikasi skeletal (N EngUMec/335:1785,1996dan 339: 357,1998)

Preventif
• Tamoksifen (JNCI 90: 1371, 1998; lancet 352: 93 dan 98, 1998) dan J? raloksifen (JAMA 281 • 2189,1999)